Riabilitazione di incisivo laterale parodontalmente compromesso con esteso difetto osseo vestibolare
Dott. Giuseppe Pellitteri, Bolzano, Odt. Sonia Cattazzo, Trento Fotografie a cura di Martina Cestarollo
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La paziente, fumatrice e con scarsa igiene, si presenta in studio per la mobilità dell’elemento 1.2. L’indagine radiologica e il sondaggio rivelano che la causa della mobilità del dente è dovuta ad uno spazio parodontale molto aumentato causato da trauma occlusale e da malattia parodontale. Per questo motivo nella pianificazione protesica finale si decide di confezionare il manufatto protesico appoggiando il margine incisale sulla cresta mesiale dell’antagonista, libero da svincoli di lateralità e protrusiva. Si decide quindi per l’estrazione dell’elemento compromesso e l’inserimento immediato di un impianto Prama. Per ovviare all’esteso difetto vestibolare rilevato al sondaggio dell’alveolo post-estrattivo si decide di riempire il gap vestibolare in maniera differenziata, ossia tenendo l’osso autologo recuperato dalla fresa a contatto con la superficie dell’impianto e inserendo nello spazio restante del particolato di osso bovino deproteinizzato (DBBM). La possibilità di scegliere la morfologia endossea cilindrica e di approfondire il posizionamento dell’impianto ha consentito da un lato di ottenere una migliore stabilità primaria, dall’altro di adattare la morfologia del collo a quel che resta dell’alveolo ricevente. Grazie ad una modulazione progressiva dei tessuti molli, ottenuta mediante diversi adattamenti del provvisorio e coadiuvata da una rigenerazione con tessuto connettivale è possibile ottenere una riabilitazione stabile ed estetica, fino al recupero del volume della bozza vestibolare. Una volta ripristinato l’elemento 1.2 la paziente accetta un innesto di connettivo a livello degli elementi 2.2 e 2.3 per rendere più simmetrico ed armonioso tutto il profilo delle parabole.
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“In questo caso il posizionamento più profondo dell’impianto consente un miglior adattamento del collo convergente rispetto ai picchi ossei residui.”
cit. Dott. Giuseppe Pellitteri
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Visioni cliniche e radiografiche preoperatorie, in cui si evidenzia la sofferenza parodontale dell’elemento 1.2 . Il sondaggio è rilevato a partire dalla parabola attuale e quindi da un deficit addizionale di 4 mm circa.
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Dall’immagine clinica si nota una forte compromissione del dente, l’aspetto vestibolare mostra una notevole recessione della parabola dell’elemento 1.2.
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L’immagine occlusale evidenzia la perdita totale della bozza vestibolare.
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Visione occlusale dopo l’estrazione più conservativa possibile dell’elemento compromesso.
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Dal sondaggio e dalla valutazione dell’alveolo naturale residuo si evince che il difetto osseo è molto esteso.
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Si opta per una morfologia cilindrica dell’impianto per aumentare la superficie di contatto osso-impianto dato che la qualità dell’osso (D3-D4) non garantiva un’ottima stabilità primaria.
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L’osso raccolto dalla fresa viene utilizzato per riempire l’alveolo naturale nella porzione a contatto con l’impianto, mentre per l’ulteriore gap residuo si utilizza biomateriale a base di osso bovino deproteinizzato.
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Immagine radiografica del posizionamento dell’impianto.
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Inserimento del pilastro provvisorio in PEEK con base in titanio, fresato dal laboratorio per ottenere una morfologia a finire.
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Inserimento del pilastro provvisorio in PEEK con base in titanio, fresato dal laboratorio per ottenere una morfologia a finire.
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Ribasatura e lucidatura del provvisorio, la cui morfologia contribuisce ad arrestare il sanguinamento e di conseguenza a stabilizzare il coagulo.
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Ribasatura e lucidatura del provvisorio, la cui morfologia contribuisce ad arrestare il sanguinamento e di conseguenza a stabilizzare il coagulo.
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Rimozione della corona provvisoria a 4 settimane. Il tessuto epitelializzato attorno ai bordi del provvisorio è in fase di maturazione ma già è visibile l’adattamento attorno alla morfologia della corona.
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Modulazione del provvisorio a 30 giorni dall’intervento per il progressivo adattamento dei tessuti molli: la corona viene accorciata di circa 3 mm.
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A distanza di un mese, la mucosa si è adagiata sul nuovo profilo sia mesialmente che distalmente e ha quasi raggiunto l’obiettivo prefissato.
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Ulteriore correzione del provvisorio: si lascia spazio affinché le papille si ispessiscano sia in senso mesio-distale che apico-coronale.
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Immagine clinica occlusale, che evidenzia un ottimo sviluppo del tunnel mucoso ma anche la permanenza del difetto osseo vestibolare, per correggere il quale si programma una chirurgia muco-gengivale.
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Disegno dei lembi: due incisioni in tessuto cheratinizzato sulle papille, due incisioni verticali di rilascio. Successivamente si scolla il lembo primario e si effettua un prelievo per l’innesto connettivale.
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Innesto di tessuto connettivo prelevato, disepitelizzato, pulito e misurato.
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Sutura dell’innesto legato al lembo primario.
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Visione occlusale dell’innesto suturato. La sutura ha il compito, in questo momento, di avvicinare i lembi per garantire una guarigione per prima intenzione.
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Attesi 3 mesi di guarigione dei tessuti, si posiziona un provvisorio ulteriormente accorciato, che permette la maturazione delle mucose e la loro migrazione in senso apico-coronale.
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Confronto delle immagini cliniche: al momento dell’estrazione del dente, dell’inserimento dell’impianto, a 3 mesi dall’inserimento e a 8 mesi dopo la chirurgia muco-gengivale.
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Dettaglio del caso iniziale e finale. Per compensare il diastema, il composito è stato corretto leggermente verso l’elemento 1.1.
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Innesto di connettivo a livello degli elementi 2.2, 2.3.
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Confronto tra il caso iniziale e il follow up a 3 anni. Il manufatto protesico è stato confezionato appoggiando il margine incisale sulla cresta mesiale dell’antagonista, come da pianificazione, vista la situazione clinica iniziale.
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Controllo radiografico a 3 anni.