Riabilitazione di incisivo laterale parodontalmente compromesso con esteso difetto osseo vestibolare

Dott. Giuseppe Pellitteri, Bolzano, Odt. Sonia Cattazzo, Trento Fotografie a cura di Martina Cestarollo

La paziente, fumatrice e con scarsa igiene, si presenta in studio per la mobilità dell’elemento 1.2. L’indagine radiologica e il sondaggio rivelano che la causa della mobilità del dente è dovuta ad uno spazio parodontale molto aumentato causato da trauma occlusale e da malattia parodontale. Per questo motivo nella pianificazione protesica finale si decide di confezionare il manufatto protesico appoggiando il margine incisale sulla cresta mesiale dell’antagonista, libero da svincoli di lateralità e protrusiva. Si decide quindi per l’estrazione dell’elemento compromesso e l’inserimento immediato di un impianto Prama. Per ovviare all’esteso difetto vestibolare rilevato al sondaggio dell’alveolo post-estrattivo si decide di riempire il gap vestibolare in maniera differenziata, ossia tenendo l’osso autologo recuperato dalla fresa a contatto con la superficie dell’impianto e inserendo nello spazio restante del particolato di osso bovino deproteinizzato (DBBM). La possibilità di scegliere la morfologia endossea cilindrica e di approfondire il posizionamento dell’impianto ha consentito da un lato di ottenere una migliore stabilità primaria, dall’altro di adattare la morfologia del collo a quel che resta dell’alveolo ricevente. Grazie ad una modulazione progressiva dei tessuti molli, ottenuta mediante diversi adattamenti del provvisorio e coadiuvata da una rigenerazione con tessuto connettivale è possibile ottenere una riabilitazione stabile ed estetica, fino al recupero del volume della bozza vestibolare. Una volta ripristinato l’elemento 1.2 la paziente accetta un innesto di connettivo a livello degli elementi 2.2 e 2.3 per rendere più simmetrico ed armonioso tutto il profilo delle parabole.

“In questo caso il posizionamento più profondo dell’impianto consente un miglior adattamento del collo convergente rispetto ai picchi ossei residui.”

cit. Dott. Giuseppe Pellitteri

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Visioni cliniche e radiografiche preoperatorie, in cui si evidenzia la sofferenza parodontale dell’elemento 1.2 . Il sondaggio è rilevato a partire dalla parabola attuale e quindi da un deficit addizionale di 4 mm circa.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Dall’immagine clinica si nota una forte compromissione del dente, l’aspetto vestibolare mostra una notevole recessione della parabola dell’elemento 1.2.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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L’immagine occlusale evidenzia la perdita totale della bozza vestibolare.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Visione occlusale dopo l’estrazione più conservativa possibile dell’elemento compromesso.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Dal sondaggio e dalla valutazione dell’alveolo naturale residuo si evince che il difetto osseo è molto esteso.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Si opta per una morfologia cilindrica dell’impianto per aumentare la superficie di contatto osso-impianto dato che la qualità dell’osso (D3-D4) non garantiva un’ottima stabilità primaria.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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L’osso raccolto dalla fresa viene utilizzato per riempire l’alveolo naturale nella porzione a contatto con l’impianto, mentre per l’ulteriore gap residuo si utilizza biomateriale a base di osso bovino deproteinizzato.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Immagine radiografica del posizionamento dell’impianto.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Inserimento del pilastro provvisorio in PEEK con base in titanio, fresato dal laboratorio per ottenere una morfologia a finire.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Inserimento del pilastro provvisorio in PEEK con base in titanio, fresato dal laboratorio per ottenere una morfologia a finire.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Ribasatura e lucidatura del provvisorio, la cui morfologia contribuisce ad arrestare il sanguinamento e di conseguenza a stabilizzare il coagulo.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Ribasatura e lucidatura del provvisorio, la cui morfologia contribuisce ad arrestare il sanguinamento e di conseguenza a stabilizzare il coagulo.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Rimozione della corona provvisoria a 4 settimane. Il tessuto epitelializzato attorno ai bordi del provvisorio è in fase di maturazione ma già è visibile l’adattamento attorno alla morfologia della corona.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Modulazione del provvisorio a 30 giorni dall’intervento per il progressivo adattamento dei tessuti molli: la corona viene accorciata di circa 3 mm.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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A distanza di un mese, la mucosa si è adagiata sul nuovo profilo sia mesialmente che distalmente e ha quasi raggiunto l’obiettivo prefissato.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Ulteriore correzione del provvisorio: si lascia spazio affinché le papille si ispessiscano sia in senso mesio-distale che apico-coronale.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Immagine clinica occlusale, che evidenzia un ottimo sviluppo del tunnel mucoso ma anche la permanenza del difetto osseo vestibolare, per correggere il quale si programma una chirurgia muco-gengivale.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Disegno dei lembi: due incisioni in tessuto cheratinizzato sulle papille, due incisioni verticali di rilascio. Successivamente si scolla il lembo primario e si effettua un prelievo per l’innesto connettivale.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Innesto di tessuto connettivo prelevato, disepitelizzato, pulito e misurato.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Sutura dell’innesto legato al lembo primario.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Visione occlusale dell’innesto suturato. La sutura ha il compito, in questo momento, di avvicinare i lembi per garantire una guarigione per prima intenzione.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Attesi 3 mesi di guarigione dei tessuti, si posiziona un provvisorio ulteriormente accorciato, che permette la maturazione delle mucose e la loro migrazione in senso apico-coronale.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Confronto delle immagini cliniche: al momento dell’estrazione del dente, dell’inserimento dell’impianto, a 3 mesi dall’inserimento e a 8 mesi dopo la chirurgia muco-gengivale.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.

Dettaglio del caso iniziale e finale. Per compensare il diastema, il composito è stato corretto leggermente verso l’elemento 1.1.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Innesto di connettivo a livello degli elementi 2.2, 2.3.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Confronto tra il caso iniziale e il follow up a 3 anni. Il manufatto protesico è stato confezionato appoggiando il margine incisale sulla cresta mesiale dell’antagonista, come da pianificazione, vista la situazione clinica iniziale.

Foto per gentile concessione: Dott. Giuseppe Pellitteri.
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Controllo radiografico a 3 anni.